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四川兴天元钢桥股份有限公司“2018.5.8”一般燃爆死亡事故调查报告
发表时间:2018/10/22 16:01:56 来源:本站原创 编辑:佚名 点击/评论:621
     201858日上午955左右,四川兴天元钢桥股份有限公司发生一起燃爆事故,造成1人死亡,2人轻伤。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定,以及德阳市人民政府《关于授权市安监局调查处理生产安全事故的通知》(德府函〔20083号)的授权,市安监局牵头组织市政府相关部门成立事故调查组,同时邀请市纪委监委派员参加,对此次事故展开调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析等,查明了事故的时间、地点、经过、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故发生单位:四川兴天元钢桥股份有限公司(以下简称:兴天元股份)

住所:四川省德阳市

公司类型:其他股份有限公司(非上市)

法定代表人:张**

经营范围:钢桥构件及金属结构制造、施工、安装、修复和加固、技术咨询等。

成立日期:20120426

营业期限:20120426日至长期

(二)事故时间:201858日上午955左右

(三)事故地点:兴天元股份100吨露天跨作业区

(四)事故类别:燃爆

(五)伤害程度:死亡1人、受伤2

(六)直接经济损失:**万元

(七)事故伤亡情况见下表:

姓名

性别

年龄

受伤害情况

伤害程度

家庭住址

受安全教育培训情况

备注

**

53

重型颅脑损伤、全身大面积烧伤

死亡

四川省泸定县

经安全教育

培训、考核合格

油漆工

*

42

左桡骨、胫骨骨折等

受伤

四川省广汉市

经安全教育

培训、考核合格,特种作业操作证过期

焊工

**

46

双下肢灼伤

受伤

安徽省宿州市砀山县

经安全教育

培训、考核合格

杂工

二、事故经过及施救情况

201858日早上730,华瑞防腐公司德阳项目部负责人程**,在100吨露天跨作业区召开油漆班组安全质量会,对当天工作进行布置,安排舒**、李**、常**三人喷占山互通ABD 三个钢箱梁中间漆。工作安排完后,把作业人员带到现场,然后到车间、喷砂房进行巡视。舒**、李**、常**三人按照工作安排,对占山互通钢箱梁进行喷漆作业,常**兑漆,舒**、李**二人喷漆。按照BDA的顺序,舒**喷钢箱梁外面,李**喷钢箱梁里面。至事发前,李**A件第4个内腔室内喷漆,并叫在附近打砂作业的普工常**帮忙拿油漆管子。

按照兴天元股份制造部铆焊工段铆焊组组长文**的安排,焊工班班长肖*943(现场视频时间,下同)将焊机拉到A件南侧,955A件南侧钻进去,蹲到A件第2个内腔室底部,对人孔圈外侧门栓进行焊接缺陷处理,焊接产生的火花从人孔盖板的缝隙溅入钢箱梁腔室内,腔室内的漆雾与空气形成的混合气体遇焊接火花发生燃爆,导致在腔室内喷漆的李**被冲击波震出腔室,全身烧伤,经抢救无效死亡。肖*左手骨折,手、脚部分皮肤被烧伤。刚到箱体旁边准备帮李**拿油漆管子的普工常**,双下肢部分皮肤被灼伤。

事故发生后,现场人员立即拨打了120110,迅速报告了当地安监部门。德阳市人民医院、八角井派出所接报后,迅速赶到事故现场抢救伤员以及进行现场处置。德阳经开区管委会、市安监局有关领导接报后,第一时间赶到事故现场,组织应急救援和指导善后处置工作。

三、事故原因

(一)直接原因

1、兴天元股份铆焊组组长文**、铆焊组焊工班班长肖*,违规在喷涂作业区从事焊接缺陷处理,且未检查确认占山互通钢箱梁A件腔室内是否有人在喷漆作业的情况下进行焊接作业,焊接火花从人孔圈盖板缝隙溅入钢箱梁腔室,致腔室内爆炸性混合气体遇焊接火花发生燃爆。

2、华瑞防腐公司油漆工李**在对占山互通钢箱梁A件腔室进行油漆喷涂作业过程中,未按照《安全技术交底》的要求进行通风排风处理,致腔室内油漆与空气形成爆炸性混合气体。

(二)间接原因

1、兴天元股份未划定外包单位喷涂作业专门区域,对露天跨作业区存在喷漆作业与焊接缺陷处理交叉作业的问题失管。

2、兴天元股份未按照规定对本单位有限空间作业进行辨识,未将油漆喷涂区动火作业纳入危险区域动火作业管理,对焊工肖*特种作业操作证过期仍从事焊工作业、焊接作业未设置警示标志的问题失察。

3、华瑞防腐公司德阳项目部进行喷漆作业时未按照规定通风排风、设置警示标志、警戒线;未安排专人对喷涂作业现场进行监护;对作业人员未通风排风、未设置警示标志、未设置警戒线的问题失管。

四、事故性质

此次事故为生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省安全生产条例》等有关法律法规,本着教育与惩处相结合的原则,在认真分析事故原因、性质的基础上,对相关责任人和责任单位提出如下处理建议:

1、兴天元股份制造部铆焊工段铆焊组焊工班班长肖*,特种作业操作证过期仍从事焊工作业,违规在喷涂作业区从事焊接缺陷处理,在焊接作业前未设置警示标志、未检查钢箱梁腔室内是否存在喷漆作业。未执行《焊接与切割安全》(GB9448-1999):“3.2.3 操作者必须具备对特种作业人员所要求的基本条件,并懂得将要实施操作时可能产生的危害以及适用于控制危害条件的程序。操作者必须安全地使用设备,使之不会对生命及财产构成危害。操作者只有在规定的安全条件得到满足,并得到现场管理及监督者准许的前提下,才可实施焊接或切割操作。4.1.2 焊接和切割区域必须予以明确标明,并且应有必要的警告标志”、以及兴天元股份《焊工岗位职业卫生操作规程》第3.1条“焊工作业应在专用工作区域内进行,区域内不得有其他工种作业人员”、《电焊工安全操作规程》第3条:“认真检查和整理工作场地......”、第14条“严禁在有压力容器或盛有易燃、易爆、有毒物的工作物上焊割”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款“生产经营单位及其从业人员必须遵守法律、法规……安全技术措施等相关规定”、第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负主要直接责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予肖*罚款人民币8000元的行政处罚。

2、兴天元股份制造部铆焊工段铆焊组组长文**,安排特种作业操作证有效期过期的焊工从事焊接缺陷处理,且未设置现场管理和安全监督人员;对违规在喷涂作业区从事焊接缺陷处理、焊接作业前未设置警示标志、未检查钢箱梁腔室内是否存在喷漆作业等违规行为失察。未执行《焊接与切割安全》(GB9448-1999):“3.2.1管理者必须标明允许进行焊接、切割的区域,并建立必要的安全措施。3.2.2焊接或切割现场应设置现场管理和安全监督人员。4.1.2 焊接和切割区域必须予以明确标明,并且应有必要的警告标志”、以及兴天元股份《班组长安全职责》第一条“带头学习、贯彻国家安全生产法律、法规,遵守并执行公司、部门安全生产规章制度及安全操作规程,对班组安全生产工作负直接责任”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款“生产经营单位及其从业人员必须遵守法律、法规……安全技术措施等相关规定”、第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负主要直接责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予文**罚款人民币8000元的行政处罚。

3、华瑞防腐公司德阳项目部油漆工李**,在对占山互通钢箱梁A件腔室进行油漆喷涂作业过程中,未按照有限空间作业规定进行通风排风,未设置警戒线和安全警示标志。未严格执行《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(安监总局令第59号)第十二条:“有限空间作业应当严格遵守先通风、再检测、后作业的原则”、第十九条:“工贸企业有限空间作业还应当符合下列要求:…(二)设置明显的安全警示标志和警示说明…”,以及华瑞防腐公司《油漆工安全操作规程》第3条“施工时,场地必须要有良好的通风、排风……并应严格按规定使用”、《安全技术交底》第7条“防止油漆闪点爆炸:在密闭容器或房间内施工,必须保证通风正常,配备足够数量的通风设备……以防止有机物浓度过高而产生闪爆……并拉好警戒线”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款“生产经营单位及其从业人员必须遵守安全生产……作业规程及安全技术措施等相关规定”、第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负重要直接责任。鉴于李**已在此次事故中死亡,建议不再追究其责任。

4、华瑞防腐公司德阳项目部负责人程**,未安排专人对喷涂作业现场进行监护,对作业人员未通风排风、未设置警示标志、未设置警戒线的问题失管。未严格执行《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(安监总局令第59号)第十二条:“有限空间作业应当严格遵守先通风、再检测、后作业的原则”、第十九条:“工贸企业有限空间作业还应当符合下列要求:…(二)设置明显的安全警示标志和警示说明…”,以及华瑞防腐公司《安全生产管理条例》第三章第九条第(一)项“在组织管理本项目生产过程中,具体贯彻执行安全生产方针、政策、法令和本单位的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程”、第十二章第五条第(十)项“密闭仓室内涂装作业现场必须全天候进行安全监护”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款“生产经营单位及其从业人员必须遵守法律、法规……安全技术措施等相关规定”、第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予程**罚款人民币6000元的行政处罚。

5、兴天元股份制造部铆焊工段工段长张*,对肖*特种作业操作证过期仍从事焊工作业的问题失管,对焊接作业未设置现场管理和安全监督人员、未设置警示标志、未检查钢箱梁腔室内是否存在喷漆作业焊接作业等违规行为失察。未严格执行《焊接与切割安全》(GB9448-1999):“3.2.1管理者必须标明允许进行焊接、切割的区域,并建立必要的安全措施。3.2.2焊接或切割现场应设置现场管理和安全监督人员。4.1.2 焊接和切割区域必须予以明确标明,并且应有必要的警告标志”、以及兴天元股份《安委会成员职责》第(5)项 “工段长(班组兼职安全员)对本工段的安全生产工作全面负责”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款“生产经营单位及其从业人员必须遵守法律、法规……安全技术措施等相关规定”、第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予张*罚款人民币10000元的行政处罚。

6、兴天元股份制造部配套工段工段长黄**,未划定外包单位进行中间漆、补漆等喷涂作业的专门区域,未协调解决喷涂作业区存在喷漆作业与焊接缺陷处理交叉作业的问题。未严格执行兴天元股份《车间调度安全职责》第1条“……执行公司的各项规章制度、技术规范、工艺规划以及本车间的各项管理制度,对本车间的安全生产工作负直接管理责任”、第6条“组织编制本车间安全技术措施计划并上报公司”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款“生产经营单位及其从业人员必须遵守法律、法规……安全技术措施等相关规定”、第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予黄**罚款人民币10000元的行政处罚。

7、兴天元股份安全环保办公室主任邱**,未将油漆喷涂区动火作业纳入危险区域动火作业管理,未对本单位有限空间作业进行辨识,未建立本单位有限空间管理台账,对肖*特种作业操作证过期仍从事焊工作业的问题失管。未严格执行兴天元股份《安全管理》第1条“认真学习和贯彻……安全法律、法规、制度……以及公司各项安全生产规章制度,对公司安全生产工作负管理责任”、第3条“组织安全巡查、安全检查,对检查中发现的不安全因素……督促整改”、第4条“参与编制安全生产管理制度和安全技术操作规程”的规定。未严格执行《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第十条第(四)项“组织拟订或者修订本单位安全生产规章制度……并对执行情况进行监督检查”、第(5)项“实施生产经营场所安全生产检查,对检查出的问题,责令相关人员及时处理”、第(八)项“组织实施本单位安全生产宣传、教育和培训”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款“生产经营单位及其从业人员必须遵守法律、法规……安全技术措施等相关规定”、第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予邱**罚款人民币6000元的行政处罚。

8、兴天元股份制造部经理龙**,未统一协调处理喷涂作业区存在喷漆与接焊交叉作业的问题,对外包单位作业人员未执行安全技术措施进行喷涂作业的问题失察。未严格执行兴天元股份《制造部经理岗位职责》第2条“负责……组织对……职业健康安全体系的环境因素识别、评价和危险源辨识、风险评价及其风险控制的监督检查”的规定,未严格执行兴天元股份《安委会成员职责》第二条第(4)项“部门负责人(部门兼职安全员)对本部门的安全生产工作全面负责”的规定,未严格执行《油漆防腐涂装分包协议》第一条第3款“甲方指派龙世海为甲方代表,负责与乙方进行业务对接”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款“生产经营单位及其从业人员必须遵守法律、法规……安全技术措施等相关规定”、第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”、的规定。对此次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予龙**罚款人民币8000元的行政处罚。

9、兴天元股份副总经理刘*,作为分管安全生产副总,对喷涂作业区存在喷漆与焊接交叉作业、未将油漆喷涂区动火作业纳入危险区域动火作业管理、特种作业人员操作证过期、未对本单位有限空间作业进行辨识、未建立本单位有限空间管理台账等问题失管,对外包单位作业人员未执行安全技术措施进行喷涂作业的问题失察。未严格执行《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(原国家安全监管总局令第59号)第七条“工贸企业应当对本企业的有限空间进行辨识,确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况,建立有限空间管理台账”、第二十二条第一款“……工贸企业应当对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款“生产经营单位及其从业人员必须遵守法律、法规……安全技术措施等相关规定”。对此次事故负主要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予刘*罚款人民币10000元的行政处罚。

10、四川兴天元钢桥股份有限公司未将油漆喷涂区动火作业纳入危险区域动火作业管理,安排特种作业操作证有效期过期的焊工从事焊接缺陷处理,未按照规定对本单位有限空间作业进行辨识,未建立本单位有限空间管理台账,对喷涂作业区存在喷漆与接焊交叉作业的问题失管,对外包单位作业人员未执行安全技术措施进行喷涂作业的问题失察。未严格执行《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(原国家安全监管总局令第59号)第七条“工贸企业应当对本企业的有限空间进行辨识,确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况,建立有限空间管理台账”、第二十二条第一款“……工贸企业应当对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改”的规定。违反了《安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业”、第三十八条“生产经营单位应当……采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”的规定。对此次事故负安全生产主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予四川兴天元钢桥股份有限公司罚款人民币300000元的行政处罚。

六、事故防范措施

四川兴天元钢桥股份有限公司、四川省华瑞防腐工程有限责任公司应认真吸取此次事故的深刻教训,从以下方面落实事故防范措施,防止类似事故再次发生。

(一)全面排查整治隐患。集中开展一次拉网式安全大检查,制定具体的安全大检查方案,针对重点部位、关键设备、重要岗位,开展有针对性的隐患排查整治,进一步强化工段、班组、岗位安全生产责任,消除安全管理的盲区和死角,建立安全大检查工作台账,对隐患实行闭环管理,及时发现并消除各类事故隐患。

(二)严格外包单位管理。修订完善外包单位安全管理制度,切实对外包单位进行统一、协调管理,指定专人负责协调处理外包单位安全生产方面的问题。外包单位要主动接受发包单位的监督管理,及时报告需要协调处理的各种问题。严格落实交叉作业安全管理规定,建立交叉作业现场监护制度,确保各项规章制度以及安全操作规程的严格执行。

(三)加强危险作业管控。对本单位有限空间作业进行全面辨识,建立健全有限空间作业安全管理档案。完善危险作业审批制度,严格执行吊装作业、有限空间作业、高处作业等危险作业现场监护规定。严格执行特种作业人员持证上岗规定,特别是对有效期过期仍从事特种作业的人员进行清理。未经教育培训合格的从业人员不得上岗作业。

(四)严格执行规章制度。进一步修订完善本单位各项安全管理制度,健全各岗位安全操作规程。层层签订安全生产责任书,全面落实全员全岗位安全生产责任。积极开展安全生产标化创建工作,进一步提升企业本质安全管理水平。加强安全生产日常巡查检查,从严查处“违章指挥、违规操作、违反劳动纪律”的行为。

                四川兴天元钢桥股份有限公司   

           2018.5.8”一般燃爆事故调查组

                     2018831