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德阳思远重工有限公司“2018.5.25”一般物体打击死亡事故调查报告
发表时间:2018/10/22 16:22:21 来源:本站原创 编辑:佚名 点击/评论:505
    2018525日下午1550左右,德阳思远重工有限公司发生一起生产安全事故。铆工张**在从事水轮机座环内环校型作业过程中,上弧板发生坠落,致张**被压当场死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定,以及德阳市人民政府《关于授权市安监局调查处理生产安全事故的通知》(德府函〔20083号)的授权,市安监局牵头组织市政府相关部门成立事故调查组,同时邀请市纪委监委派员参加,对此次事故展开调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析等,查明了事故的时间、地点、经过、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故发生单位:德阳思远重工有限公司

住所:四川省德阳经济技术开发区

经营范围:矿山、冶金、建筑专用设备、建筑工程用机械、石油钻采专用设备、炼油化工生产专用设备、电气机械及器材、工业炉窑、通用零部件制造、加工、安装、销售等。

(二)事故时间:2018525日下午1550左右

(三)事故地点:德阳思远重工有限公司澳德厂区犍为水轮机座环装配作业区

(四)事故类别:物体打击

(五)伤害程度:死亡1

(六)直接经济损失:**万元

(七)事故伤亡情况见下表:

姓名

性别

年龄

受伤害情况

伤害程度

家庭住址/身份证号码

受安全教育培训情况

备注

**

40

重型颅脑

损伤

死亡

平武县徐塘羌族乡

未经入职安全教育培训

铆工

二、事故经过及施救情况

2018525日下午1300左右,张**、刘**、廖*在澳德厂区装配犍为水轮机座环,张**安排廖*操作行车,自己和刘**扶上弧板,将上弧板吊装到座环环板上。上弧板被吊上去后,刘**在环板顶面点焊搭板,张**带廖*去处理另一块弧板割口。张**安排好廖*的工作后,又回来跟刘**一起进行上弧板校型作业。刘**在环板顶面点焊了3个搭板,第1个搭板以固定上弧板北端,另外2个搭板作为上弧板校型的千斤顶支点,环板顶面上的3个搭板点焊好后,刘**在上弧板内侧用火焰烤。张**在环板外侧面点焊了3个搭板以固定上弧板,搭板点焊好后,张**取掉上弧板上的行车钢夹。1550左右,张**趴在上弧板外侧挂梯上用钢尺测量,指挥刘**在内侧用千斤顶往外顶,当顶到位后,张**说好,刘**就停了下来,突然上弧板滑了一点,然后外翻坠落,趴在梯子上的张**一同坠落,身体被压在坠落的上弧板下面。现场作业人员立即施救,同时报告了公司领导,公司总经理杨*、生产副总张*接报后,迅速赶到事故现场组织抢险救援。

事故发生后,现场人员立即拨打了120110,迅速报告了当地安监部门。德阳市人民医院接报后,医护人员立即赶到现场施救,与现场人员一起将张**抬出,经医护人员现场确认,张**已当场死亡。市安监局、德阳经开区管委会有关领导接报后,第一时间赶到事故现场,组织应急救援和指导善后处置工作。

三、事故原因

(一)直接原因

1、张**采用点焊搭板方式固定上弧板,点焊搭板不牢固,在校型作业过程中,上弧板受力搭板焊点脱落,上弧板发生外翻坠落。

2、张**在校型未完成情况下取掉行车钢夹,致上弧板防坠措施缺失。

3、张**未取得特种作业操作证从事焊接作业。

(二)间接原因

德阳思远重工有限公司安全生产主体责任不落实。

1、未按照规定对张**、刘**进行入厂安全教育培训。

2、未按照规定在犍为水轮机座环装配区搭设外架。

3、对张**未取得特种作业操作证从事焊接作业的问题失管。

4、对犍为水轮机座环装配区作业现场点焊搭板不牢固、在校型未完成情况下作业人员取掉行车钢夹的问题失察。

四、事故性质

此次事故为生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

(一)德阳思远重工有限公司铆焊组铆工张**,在从事水轮机座环内环校型作业过程中,未取得特种作业操作证进行焊接作业;采用点焊搭板方式固定上弧板过程中,点焊搭板不牢固;在校型未完成情况下取掉行车钢夹,致上弧板防坠措施缺失。未严格执行德阳思远重工有限公司《特种作业人员管理制度》第5.5条规定“兼岗从事特种作业的人员必须进行相应作业的培训考核,合格后取得特种作业操作证,持证上岗”的规定。违反了《 四川省安全生产条例》第四条第二款“生产经营单位及其从业人员必须遵守法律、法规……安全技术措施等相关规定”、第二十一条第四款“特种作业人员应当……取得特种作业操作资格证后,持证上岗”、第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务,遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负主要直接责任。鉴于张**已在此次事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)德阳思远重工有限公司铆焊组组长邹**,未在犍为水轮机座环装配区组织搭设外架,对张**未取得特种作业操作证从事焊接作业的问题失管,对作业现场点焊搭板不牢固、在校型未完成情况下作业人员取掉行车钢夹的问题失察。未严格执行德阳思远重工有限公司《焊接工艺过程卡片》“高空作业时必须搭建脚手架”的规定,未严格执行德阳思远重工有限公司《安全生产岗位职责》第4.12.4条“检查……班组生产作业环境中的各类隐患,组织开展隐患整改工作”、第4.12.6条“坚持日常生产作业区域内的安全生产巡回检查……纠正生产作业场所中的违章指挥、违章作业……违反工艺操作规程的行为”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款“生产经营单位及其从业人员必须遵守法律、法规……安全技术措施等相关规定”、第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予邹**罚款人民币7000元的行政处罚。

(三)德阳思远重工有限公司澳德厂区安全员杨**,未组织对张**、刘*辉进行入厂安全教育培训,未纠正铆焊组在犍为水轮机座环装配区未组织搭设外架的违规行为,对作业现场点焊搭板不牢固、在校型未完成情况下作业人员取掉行车钢夹的问题失察。未严格执行德阳思远重工有限公司《安全生产岗位职责》第4.11.2条“在日常安全监督、检查、监察过程中,重点检查人的不安全行为、物(设备)的不安全状态、环境的不安全因素”、第4.11.8条“负责各种安全教育组织工作,负责对新工人入厂……等人员安全培训、教育、考试工作”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予杨**罚款人民币7000元的行政处罚。

(四)德阳思远重工有限公司铆焊工段工段长阳**,对铆焊组作业人员未取得特种作业操作证从事焊接作业的问题失管,对作业现场点焊搭板不牢固、在校型未完成情况下作业人员取掉行车钢夹的问题失察。未严格执行德阳思远重工有限公司《安全生产岗位职责》第4.12.4条“检查工段、班组生产作业环境中的各类隐患,组织开展隐患整改工作”、第4.12.6条“坚持日常生产作业区域内的安全生产巡回检查……纠正生产作业场所中的违章指挥、违章作业……违反工艺操作规程的行为”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予阳**罚款人民币6000元的行政处罚。

(五)德阳思远重工有限公司生产部副部长雷*,未组织对张**、刘**进行入厂安全教育培训,对铆焊工段作业人员未取得特种作业操作证从事焊接作业的问题失管。未严格执行德阳思远重工有限公司《职业安全健康教育制度》第7.1.2条“各部门……组织实施职业安全健康教育,并建立《新员工入厂三级职业安全健康教育卡》”的规定,未严格执行德阳思远重工有限公司《安全生产岗位职责》第4.5.1条“贯彻落实公司安全生产规章制度”、第4.5.6条“对分管业务范围内的安全生产工作负领导责任”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予雷*罚款人民币5000元的行政处罚。

(六)德阳思远重工有限公司分管生产副总经理张*,对张**、刘**未经入厂安全教育培训上岗作业的问题失察,对澳德厂区作业人员未取得特种作业操作证从事点焊作业的问题失管。未严格执行德阳思远重工有限公司《安全生产岗位职责》第4.2.1条“贯彻落实安全生产法律法规和公司安全生产规章制度”、第4.2.5条“督促、检查车间、班组及下属单位认真执行安全生产规章制度,落实安全防范措施和对职工的安全教育到位情况”的规定。违反了《四川省安全生产条例》第二十五条第二款“从业人员应当履行安全生产义务……遵守安全生产规定”的规定。对此次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项对事故责任人员的处罚规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予张*罚款人民币8000元的行政处罚。

(七)德阳思远重工有限公司,未组织对张**、刘**进行入厂安全教育培训,未按照规定在犍为水轮机座环装配区组织搭设外架,对铆工张**未取得特种作业操作证从事焊接作业的问题失管,对犍为水轮机座环装配区作业现场点焊搭板不牢固、在校型未完成情况下作业人员取掉行车钢夹的问题失察。违反了《安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训……未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”、第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业”、第三十八条“生产经营单位应当……采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”的规定。对此次事故负安全生产主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由德阳市安全生产监督管理局给予德阳思远重工有限公司罚款人民币230000元的行政处罚。

六、事故防范措施

德阳思远重工有限公司应认真吸取此次事故的深刻教训,从以下方面落实事故防范措施,防止类似事故再次发生。

(一)开展隐患排查整治。针对重点部位、关键设备、重要岗位,立即开展全方位、拉网式隐患大排查大整治,建立隐患排查整治清单,对排查出的各类事故隐患,制定具体的整改措施,定人员、定责任、定措施、定经费、定预案,对隐患实行闭环管理,确保隐患全面整改到位。

(二)健全安全管理机构。设置专门的安全管理机构,配强专职安全管理人员,在各分厂分设专职安全员,明确安全管理机构及管理人员职责。修订完善安全生产巡查制度,强化对各分厂、各工段、各班组以及各岗位的日常安全监督检查。加强作业现场的监督管理,严查“违章指挥、违规操作、违反劳动纪律”的行为。

(三)加强安全教育培训。严格执行新进员工“三级”安全教育培训规定,建立健全员工安全教育培训个人档案,确保培训内容、时间、考核符合有关规定。严格执行特种作业人员持证上岗规定,明确人事部门对特种作业人员的审核责任,建立特种作业人员上岗登记卡,对未取得特种作业资格证或者资格证过期的作业人员,不得安排其从事相应的特种作业。

(四)修订完善规章制度。针对新工艺、新技术、新设备,制定科学、严谨、周密的安全防护措施,并对作业人员进行安全知识教育培训和技术交底。修订完善本单位各项安全规章制度和操作规程,按照工艺流程、危险因素、技术要求,补充完善各类《工艺过程卡片》安全技术措施。修订完善本单位生产安全事故应急救援预案,进一步提高突发事故应急处置能力。

                  德阳思远重工有限公司

             2018.5.25”一般物体打击事故调查组

                    2018831